Заведующему

МАДОУ детский сад № 13

Леонтьевой Любовь Ивановне
(Ф. И. О. заведующего)

от
(Ф. И. О. родителя/законного представителя)

,
паспорт

, выдан
(серия, номер)

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

,
проживающего(ей) по адресу
,
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить на обучение по дополнительной платной образовательной программе
(наименование дополнительной образовательной программы)

обучающегося группы № __________

______________________________________________.
(Ф. И. О. обучающегося)

«____» __________ 20____ года

____________
(подпись)

_____________________________
(Ф. И. О.)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными
программами дополнительного образования детей и взрослых, другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями воспитанника ознакомлен:
_________________________________________________________/________________________________
Фамилия И.О. родителя (законного представителя)

Подпись

Я ___________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных
данных моего ребѐнка по существующим технологиям обработки документов в следующем
объѐме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа выдавшего паспорт (данные
иного документа, удостоверяющего личность).
Срок действия моего соглашения считать с момента подписания данного заявления на срок:
бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г.
№ 152 – ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.

Дата ___________________
Подпись ________________/____________________________
расшифровка подписи